Quelle est la brucellose? Symptômes, diagnostic, traitement
BRUCELOSE: ASPECTS ACTUELS DE L’INTÉRÊT PRINCIPAL
Javier Ariza Cardinal
Service Maladies Infectieuses, CSU de Bellvitge
ÉPIDÉMIOLOGIE La
brucellose a été bien connue ces dernières décennies en tant que zoonose répandue dans le monde entier. La maladie a été éradiquée dans de nombreux pays développés, mais l'infection à Brucella melitensis est toujours endémique dans la région méditerranéenne, au Moyen-Orient, dans la péninsule arabique, dans le sous-continent indien et en Amérique latine.
En Espagne, la grande majorité des isolats de patients atteints de brucellose correspondaient à B. melitensis. La maladie humaine a été associée au contact direct avec le bétail, typique de certaines professions telles que les bergers, les éleveurs, les abatteurs, etc. l'urbain et ses environs. Les taux correspondant à l'enregistrement obligatoire de la déclaration ont montré une diminution progressive au cours des 15 dernières années, ce qui coïncide avec d'intenses campagnes de vaccination et d'intervention contre la brucellose animale dans de nombreuses régions espagnoles.
Alors que le taux maximum a été atteint en 1984, avec 22,33 cas pour 100 000 habitants, les derniers enregistrements étaient de 3,9 en 1998 et 1999, et de 2,8 cas pour 100 000 habitants en
2000.
ETIOPATOGENIE
Le genre Brucella comprend un groupe homogène de microorganismes facultatifs intracellulaires appartenant à la sous-division α-2 des protéobactéries. En raison de la similitude de l'ADN des différentes variétés, il a été proposé de les regrouper dans une seule espèce, B. melitensis. Cependant, pour des raisons pratiques et épidémiologiques, la distinction entre les 6 types principaux est maintenue: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. ovis et Brucella neotomae.
Le microorganisme est dépourvu de plasmides comme expression de son adaptation à un milieu intracellulaire stable, exempt de compétition bactérienne. Son parisitisme intracellulaire particulier est lié à certaines différences structurelles de sa membrane externe par rapport à d'autres bactéries à Gram négatif. Dans son emplacement intracellulaire, il est résistant à l'action des polycations et aux systèmes de destruction des phagocytes dépendant de l'oxygène. Il utilise la voie de l'autophagosome pour échapper à la fusion des phagolysosomes et se répliquer à l'intérieur des cellules du système mononucléaire phagocytaire. Cette capacité de survie intracellulaire détermine le schéma clinique caractéristique de la brucellose, son évolution ondulante, sa tendance à rechuter et à évoluer vers des formes chroniques. L'immunité cellulaire est le principal mécanisme de défense, par l'activation des macrophages et sa capacité à éradiquer les bactéries intracellulaires par l'action de certaines cytokines (interféron-γ, facteur de nécrose tumorale α et interleukine-12) produites par des lymphocytes sensibilisés. Parallèlement au développement de l’immunité cellulaire, il apparaît également une hypersensibilité retardée qui semble jouer un rôle important dans la pathogenèse de la maladie. Cependant, le rôle de l'immunité humorale dans les mécanismes de défense est sans aucun doute important. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Le comportement clinique de la brucellose est bien connu et a fait l’objet de multiples descriptions. L'infection peut toucher n'importe quel système ou tissu de l'organisme.
La maladie due à B. melitensis est la plus agressive et celle causée par B. suis a la plus grande capacité de production d'abcès. L’utilisation d’une antibiothérapie et le développement plus important de la santé peuvent modifier la présentation clinique évoquée dans les descriptions classiques et la symptomatologie peut différer en fonction de l’environnement social dans lequel elle est développée. L'atteinte des organes du système phagocytaire mononucléaire, de l'hépatosplénomégalie et de la lymphadénopathie et de l'ostéarticulaire est particulièrement caractéristique. Le développement des foyers de la maladie se produit dans plus de 30% des cas, une fréquence fondamentalement liée au moment de l'évolution de la maladie avant le début du traitement par antibiotiques. L'observation d'un patient souffrant de spondylarthrite, de sacroiliite, de polyarthrite ou de ténosynovite, d'orchidépididymite et de méningite lymphocytaire devrait augmenter le diagnostic différentiel de la brucellose dans notre environnement. L'observation de formes focales abscédées, telles que la réactivation d'une brucellose ancienne, considérée comme très rare de nos jours, pourrait être proportionnellement plus fréquente dans les années à venir si les cas de brucellose récemment contractés continuent à diminuer et peuvent poser des problèmes de diagnostic à des médecins inconnus . avec la maladie.
DIAGNOSTIC
Diagnostic bactériologique Le diagnostic définitif de la maladie nécessite l'isolement de Brucella, qui est généralement effectué dans des hémocultures. Le support en deux phases de Castañeda a été très efficace et le
système standard reconnu depuis de nombreuses années. En termes généraux, 75 à 80% des infections à B. melitensis et environ 50% de
celles produites par B. abortus se produisent avec une hémoculture positive .
Les nouveaux systèmes d'hémoculture automatisés, du type Bactec 9200 ou similaire, se sont révélés extrêmement efficaces. Sa capacité de détection est probablement supérieure à la méthode classique de Castañeda et aux autres systèmes décrits, mais le plus important est la précocité de cette détection, qui se produit généralement entre 3 et 5 jours. En utilisant cette méthodologie, le microorganisme est récupéré au cours de la première semaine d'incubation dans plus de 95% des cas dans lesquels Brucella peut être isolé, ce qui garantit son isolement même dans les cas sans soupçon clinique de la maladie. La sous-culture aveugle systématique à 7 jours n'est pas nécessaire et doit être réservée aux cas de suspicion élevée de brucellose, en particulier s'il y a déjà eu une antibiothérapie.
L'isolement de Brucella dans d'autres échantillons est moins fréquent. Le microorganisme se développe bien dans les milieux habituels et, au bout de quelques jours, lorsque le fluide articulaire est cultivé, du pus d’abcès, du liquide céphalo-rachidien (LCR) ou d’autres échantillons de tissus, bien que la fréquence de récupération se situe généralement autour de 30%. Également dans ce type d'échantillons, le système Bactec 9200 augmente considérablement la rentabilité de la culture par rapport aux méthodes conventionnelles.
Au cours des dernières années, le groupe de Colmenero et al. a observé des résultats très satisfaisants avec l'utilisation d'une technique de réaction en chaîne à la polymérase (PCR) dans le sang périphérique de patients atteints de brucellose, pour le diagnostic de la phase initiale de la maladie et l'identification des rechutes (sensibilité 100%, spécificité 98,5%) . Cependant, ces résultats n'ont pas été confirmés par d'autres auteurs et l'interférence de certains éléments sanguins a été considérée comme un facteur limitant de la sensibilité du test. Récemment, Zerva et al. obtenu de bons résultats lors de l'exécution du test sur des échantillons de sérum (sensibilité 94%, spécificité 100%). Par conséquent, la PCR peut être très utile pour le suivi évolutif des patients présentant une évolution clinique compliquée, mais pour cela, il faudra que d'autres groupes corroborent leur efficacité et que la méthodologie la plus appropriée soit définie avec précision. L'application de la PCR à différents échantillons cliniques autres que le sang (fluide articulaire, LCR, pus pour abcès, etc.), dont les cultures sont souvent négatives dans les milieux habituels, semble hautement recommandée dans les laboratoires disposant de l'infrastructure nécessaire à sa réalisation.
Diagnostic sérologique Les
tests sérologiques revêtent une grande importance dans le diagnostic de la brucellose. La plupart d'entre eux détectent des anticorps anti-lipopolysaccharide (LPS) de la membrane externe. Sa principale limitation est son incapacité à se différencier avec une sensibilité et une spécificité suffisantes entre une infection active et une infection guérie, car les anticorps persistent généralement pendant une période prolongée après la guérison clinique.
Les tests classiques les plus largement utilisés, permettant de prendre en charge une grande majorité des patients atteints de brucellose, sont le test de séroagglutination de Wright et le test d'agglutination de Rose Bengal (réaction de Huddleson, Hudleson, Huddlesson, Hudlesson). détecter la présence d'anticorps de liaison et le test de Coombs pour quantifier les anticorps non de liaison. La négativité de ces trois tests exclut pratiquement le diagnostic de brucellose. L’évaluation adéquate de ses résultats nécessite l’utilisation d’un antigène de qualité et bien standardisé, car c’est sinon une cause fréquente de titres peu fiables et de confusions diagnostiques. Classiquement, un titre de 1 / 80-1 / 160 a été considéré comme une limite indicative de la maladie s'il est accompagné d'un tableau clinique évocateur ou compatible. Cependant, tout titre positif doit être soigneusement évalué à la lumière des données cliniques, avant d'être rejeté comme non significatif.
Le test Rose Bengal est un test d'agglutination rapide très efficace, initialement utilisé comme test de dépistage pour permettre une approche diagnostique en quelques minutes. Cependant, l’expérience pratique accumulée lui a conféré une importance qui dépasse celle d’un simple test de dépistage. Le milieu acide dans lequel le test est effectué favorise considérablement l'expression du composant liant des anticorps. Sa sensibilité et sa spécificité pour l'identification des anticorps agglutinants anti-Brucella sont très élevées, de sorte qu'elles sont exceptionnellement négatives dans la phase aiguë de l'infection et très rarement dans les phases évoluées ou chroniques de la maladie.
Le test de Coombs pour la détection d’anticorps non de liaison des types IgG et IgA s’est révélé extrêmement fiable dans la pratique clinique au fil des ans et fournit, en 48 heures, des informations complémentaires très utiles. La modification de la méthode introduite par Otero et al, la réalisation du test en plaque au lieu de tube, la simplifie remarquablement et permet de recommander son utilisation de la manière habituelle aux patients atteints de brucellose. Dans la grande majorité des cas, les titres obtenus sont supérieurs à ceux de l'agglutination, une ou deux dilutions dans les premières phases de la maladie, mais plusieurs fois plus lorsque le temps d'évolution est prolongé.
Récemment, un nouveau test d'immunocapture-agglutination appelé Brucellacapt a été incorporé dans notre pays pour la détection des anticorps totaux dirigés contre Brucella. Le test utilise des lamelles avec une série de puits contenant des immunoglobulines antihumaines. Plusieurs travaux d'auteurs espagnols ont montré une spécificité similaire au test de Coombs, mais avec une plus grande sensibilité. L’une des principales raisons de la sensibilité du test est probablement que sa réalisation a lieu à pH acide, ce qui favorise grandement l’agglutination des anticorps. Les titres ≥1 / 320 sont considérés comme significatifs. Cela résulte,
Depuis environ 15 ans, la méthode de dosage immunoenzymatique (ELISA) est utilisée pour la détermination d’immunoglobulines spécifiques du Brucella LPS, démontrant une sensibilité et une spécificité extraordinaires. Les études existantes sur les tests ELISA IgG, IgM et IgA et leur corrélation avec les tests sérologiques classiques nous ont permis de connaître en détail l'évolution des immunoglobulines spécifiques dans les différentes phases de la maladie et leur rôle différent dans les résultats des tests d'agglutination et de Coombs. La détermination des anticorps IgM a une très forte corrélation avec la séroagglutination, en particulier au cours des premiers mois d'évolution. Après ces premières, il y a une diminution habituelle des titres ELISA-IgM, indépendamment de l'évolution clinique du patient. Les immunoglobulines IgG et IgA ont également un composant de liaison, mais leur rôle relatif dans les tests d'agglutination est moins important que celui de l'IgM au cours des premiers mois de la maladie. Sa corrélation avec la séroagglutination augmente nettement avec le temps et devient très visible après les trois premiers mois; Le rôle de ces immunoglobulines dans les tests d'agglutination est d'autant plus important que la période évolutive considérée est longue. Les IgG et IgA ont un composant très notable en tant qu'anticorps non-liants, qui sont ceux détectés par le test de Coombs. Ainsi, le test ELISA IgA, et en particulier la détermination ELISA IgG, montre une forte corrélation avec le test de Coombs. Les informations détaillées et fiables fournies par les méthodes ELISA, ainsi que la possibilité d’être introduites à grande échelle sans grandes difficultés techniques et pour un coût acceptable, nous ont amené à penser que le test IgM-ELISA remplacerait le test d’agglutination et le test ELISA IgG. . au test de Coombs dans le diagnostic habituel de la brucellose. Cependant, au cours de ces années, l’utilisation généralisée et habituelle de ce test s’est accompagnée d’un manque de normalisation adéquate des systèmes commerciaux. En fait, les laboratoires qui utilisent cette méthode donnent souvent des résultats confus, difficiles à interpréter. Par conséquent, son utilisation généralisée n’est pas recommandée tant qu’une standardisation bien établie n’est pas établie,
afin de déterminer si les anticorps sont de type IgM ou IgG dans le test de séroagglutination et ont ainsi une information concernant l’évolution de la maladie, le test de séroagglutination a été utilisé classiquement après un traitement ultérieur de l'échantillon avec du 2-mercaptoéthanol. (2ME) ou ditrioteitol (DTT), qui détecte uniquement les anticorps IgG car ceux de la classe des IgM sont inactivés. Les informations fournies par ce test sont utiles, mais beaucoup moins précises que celles obtenues avec la méthode ELISA, car il a été démontré qu’elle peut également inactiver les IgA en plus des IgM. Récemment, un test colorimétrique très simple et rapide a été mis au point. Il s'agit du test par bandelette qui identifie l'IgM au moyen d'un ruban de nitrocellulose imprégné d'anticorps monoclonaux anti-IgM humaine.
Chez les patients souffrant d'une rechute de la maladie, on observe très bien une nouvelle augmentation des IgG et des IgA, mais pas des IgM, dans l'évolution des immunoglobulines, par la méthode ELISA. Parmi les tests classiques, ce tour est mieux détecté avec le test de Coombs qu'avec le test d'agglutination. Les données récemment fournies semblent indiquer que Brucellacapt, dont les titres semblent avoir des variations plus prononcées, pourrait mieux détecter ces oscillations liées à la rechute de la brucellose.L'interprétation
de la sérologie en relation avec l'évolution chronique de la maladie est un problème non résolu. La supposition classique des auteurs américains selon laquelle le test d'agglutination avec 2ME était un bon marqueur de l'évolution vers la chronicité n'est pas actuellement prise en charge, à la lumière des données précédemment commentées. En ce sens, il faut tenir compte du fait que la persistance sérologique est plus fréquente chez les patients qui ont commencé des titres très élevés au début de la maladie et chez ceux qui ont eu une focalisation de l'infection même s'ils ont suivi une évolution satisfaisante. D'un point de vue pratique, tout titre sérologique devrait être comparé avec les titres précédents s'ils étaient disponibles; une augmentation des anticorps IgG ou IgA, ou la persistance de ces titres chez des patients présentant une situation clinique compatible, devrait suggérer l'activité de l'infection. En ce sens, il convient de rappeler que la comparaison de deux titres sérologiques l'un par rapport à l'autre nécessite leur réalisation dans un couplet et qu'une variation n'est considérée comme intéressante que si elle est supérieure à une dilution.
Les tests déterminant les anticorps dirigés contre les protéines cytoplasmiques de Brucella (contre-immunoélectrophorèse et, plus récemment, avec la méthode ELISA) se sont également révélés très sensibles et spécifiques au diagnostic de la brucellose, bien que son utilisation ait été beaucoup moins répandue. Ces anticorps apparaissent plus tard que les anti-LPS et leur évolution est encore perturbée par l’évolution du traitement antibiotique. Par conséquent, il a été rapporté que ces anticorps pourraient être un marqueur d'activité plus sensible que les anti-LPS.
A notre avis, la brucellose à faible niveau de réponse sérologique et surtout si elle est de type IgG et IgA, sans IgM, pourrait correspondre à des formes de réactivation ou d’acquisition non récente, après une infection antérieure asymptomatique ou non remarquée; À cet égard, il convient de rappeler que, chez certains patients, le temps d'incubation de la maladie peut être de plusieurs mois.
TRAITEMENT
Le traitement de la brucellose n’a pas subi de variations importantes au cours des dernières années. Dans son emplacement intracellulaire, le microorganisme trouve un moyen d’éluder l’action antimicrobienne, de sorte qu’il n’a pas été nécessaire de développer des mécanismes de résistance aux antibiotiques utilisés depuis des décennies pour traiter la maladie. Le problème réside dans la difficulté d'atteindre l'éradication intracellulaire du microorganisme, de sorte qu'aucun antibiotique ne puisse l'atteindre, ce qui a conduit à la nécessité d'utiliser diverses combinaisons à effet synergique ou additif, administrées pendant plusieurs semaines, afin de réduire autant possible l'apparition de rechutes. Lorsque cela se produit, la bactérie conserve une sensibilité à l’antibiotique identique à celle de l’épisode initial, de sorte qu’un traitement antibiotique similaire peut être utilisé pour son traitement.
Les tétracyclines sont les antibiotiques les plus efficaces dans le traitement de la brucellose et devraient constituer la base de toute association thérapeutique. Les aminosides, malgré leur faible pénétration intracellulaire, montrent un effet synergique avec les tétracyclines. La combinaison de la doxycycline, à une dose de 100 mg / 12 h par voie orale pendant 6 semaines, et d’un aminoside par voie intramusculaire pendant 2 semaines est la plus active, considérée comme le traitement classique et le choix de la maladie, avec une environ 5%. Bien que l'aminoglycoside classiquement utilisé soit la streptomycine (1 g / jour, 750 mg / jour chez les patients âgés de plus de 50 ans), l'utilisation de la gentamicine dans la monodose à 4 mg / kg est actuellement recommandée, car il a une activité plus importante in vitro et une toxicité moindre , mais la période de 2 semaines doit être maintenue. La combinaison orale de doxycycline (100 mg / 12 h) et de rifampicine (15 mg / kg / jour, généralement 900 mg / jour le matin à jeun), à la fois pendant 45 jours, constitue la meilleure alternative au traitement classique. En raison de sa tolérance et de son confort, il est mieux accepté, mais il s'accompagne d'un pourcentage plus élevé de rechutes, de l'ordre de 15%, ce qui
est particulièrement important dans les formes compliquées de la maladie. Les fluoroquinolones, le cotrimoxazole et l'azithromycine ont donné des résultats médiocres dans les études expérimentales et dans le traitement de maladies humaines.
Certains auteurs ont utilisé les associations de doxycycline ou de rifampine avec des quinolones ou du cotrimoxazole, mais leurs résultats n’ont pas été suffisamment contrastés et ces directives doivent être considérées comme une alternative secondaire. Pour la brucellose de la femme enceinte, un schéma thérapeutique en monothérapie à la rifampine d'une durée de 8 semaines pourrait constituer une option raisonnable. La brucellose infantile chez les enfants de plus de 7 ans doit être traitée comme une brucellose adulte. Dans le cas de jeunes enfants, la rifampine ou le cotrimoxazole est recommandé pendant 4 à 6 semaines, ainsi que la gentamicine pendant 7 à 10 jours; La meilleure alternative à ce schéma thérapeutique est l'association orale de rifampine et de cotrimoxazole pendant 6 semaines.
La majorité des accidents de laboratoire consistant en des ponctions ne nécessitent pas l'administration préventive d'antibiotiques. Cependant, si l'accident implique la voie conjonctivale, l'utilisation de la doxycycline est recommandée. Bien que la durée recommandée soit sujette à controverse, une ligne directrice de 7 à 10 jours est probablement suffisante.
Le traitement de nombreuses formes localisées de brucellose ne nécessite aucune modification des recommandations générales mentionnées. Toutefois, en cas de spondylarthrite, d'arthrose ou d'orchiepidimite et de formes suppuratives de la maladie, accompagnées d'un taux d'échec thérapeutique plus élevé, il est recommandé de prolonger le traitement par la doxycycline pendant au moins 8 semaines; Le drainage chirurgical n'est généralement pas nécessaire chez beaucoup de ces patients. En cas d’endocardite, la triple association de la doxycycline, de la rifampine et des aminosides est recommandée pour optimiser l’activité bactéricide; La gentamicine doit être prolongée pendant 3 semaines et la doxycycline et la rifampicine pendant au moins 8 semaines. Les critères utilisés pour le remplacement valvulaire sont les mêmes que pour les autres endocardites infectieuses, bien que cela soit souvent nécessaire dans le cas de la brucellose. Le traitement de la neurobrucellose se heurte à la difficulté d’atteindre des taux élevés d’antibiotiques dans le LCR; L'ajout de rifampicine au traitement classique et la prolongation du traitement antibiotique en fonction de la réponse clinique sont recommandés.
BIBLIOGRAPHIE
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Javier Ariza Cardinal
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ÉPIDÉMIOLOGIE La
brucellose a été bien connue ces dernières décennies en tant que zoonose répandue dans le monde entier. La maladie a été éradiquée dans de nombreux pays développés, mais l'infection à Brucella melitensis est toujours endémique dans la région méditerranéenne, au Moyen-Orient, dans la péninsule arabique, dans le sous-continent indien et en Amérique latine.
En Espagne, la grande majorité des isolats de patients atteints de brucellose correspondaient à B. melitensis. La maladie humaine a été associée au contact direct avec le bétail, typique de certaines professions telles que les bergers, les éleveurs, les abatteurs, etc. l'urbain et ses environs. Les taux correspondant à l'enregistrement obligatoire de la déclaration ont montré une diminution progressive au cours des 15 dernières années, ce qui coïncide avec d'intenses campagnes de vaccination et d'intervention contre la brucellose animale dans de nombreuses régions espagnoles.
Alors que le taux maximum a été atteint en 1984, avec 22,33 cas pour 100 000 habitants, les derniers enregistrements étaient de 3,9 en 1998 et 1999, et de 2,8 cas pour 100 000 habitants en
2000.
ETIOPATOGENIE
Le genre Brucella comprend un groupe homogène de microorganismes facultatifs intracellulaires appartenant à la sous-division α-2 des protéobactéries. En raison de la similitude de l'ADN des différentes variétés, il a été proposé de les regrouper dans une seule espèce, B. melitensis. Cependant, pour des raisons pratiques et épidémiologiques, la distinction entre les 6 types principaux est maintenue: B. melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, Brucella canis, Brucella. ovis et Brucella neotomae.
Le microorganisme est dépourvu de plasmides comme expression de son adaptation à un milieu intracellulaire stable, exempt de compétition bactérienne. Son parisitisme intracellulaire particulier est lié à certaines différences structurelles de sa membrane externe par rapport à d'autres bactéries à Gram négatif. Dans son emplacement intracellulaire, il est résistant à l'action des polycations et aux systèmes de destruction des phagocytes dépendant de l'oxygène. Il utilise la voie de l'autophagosome pour échapper à la fusion des phagolysosomes et se répliquer à l'intérieur des cellules du système mononucléaire phagocytaire. Cette capacité de survie intracellulaire détermine le schéma clinique caractéristique de la brucellose, son évolution ondulante, sa tendance à rechuter et à évoluer vers des formes chroniques. L'immunité cellulaire est le principal mécanisme de défense, par l'activation des macrophages et sa capacité à éradiquer les bactéries intracellulaires par l'action de certaines cytokines (interféron-γ, facteur de nécrose tumorale α et interleukine-12) produites par des lymphocytes sensibilisés. Parallèlement au développement de l’immunité cellulaire, il apparaît également une hypersensibilité retardée qui semble jouer un rôle important dans la pathogenèse de la maladie. Cependant, le rôle de l'immunité humorale dans les mécanismes de défense est sans aucun doute important. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Le comportement clinique de la brucellose est bien connu et a fait l’objet de multiples descriptions. L'infection peut toucher n'importe quel système ou tissu de l'organisme.
La maladie due à B. melitensis est la plus agressive et celle causée par B. suis a la plus grande capacité de production d'abcès. L’utilisation d’une antibiothérapie et le développement plus important de la santé peuvent modifier la présentation clinique évoquée dans les descriptions classiques et la symptomatologie peut différer en fonction de l’environnement social dans lequel elle est développée. L'atteinte des organes du système phagocytaire mononucléaire, de l'hépatosplénomégalie et de la lymphadénopathie et de l'ostéarticulaire est particulièrement caractéristique. Le développement des foyers de la maladie se produit dans plus de 30% des cas, une fréquence fondamentalement liée au moment de l'évolution de la maladie avant le début du traitement par antibiotiques. L'observation d'un patient souffrant de spondylarthrite, de sacroiliite, de polyarthrite ou de ténosynovite, d'orchidépididymite et de méningite lymphocytaire devrait augmenter le diagnostic différentiel de la brucellose dans notre environnement. L'observation de formes focales abscédées, telles que la réactivation d'une brucellose ancienne, considérée comme très rare de nos jours, pourrait être proportionnellement plus fréquente dans les années à venir si les cas de brucellose récemment contractés continuent à diminuer et peuvent poser des problèmes de diagnostic à des médecins inconnus . avec la maladie.
DIAGNOSTIC
Diagnostic bactériologique Le diagnostic définitif de la maladie nécessite l'isolement de Brucella, qui est généralement effectué dans des hémocultures. Le support en deux phases de Castañeda a été très efficace et le
système standard reconnu depuis de nombreuses années. En termes généraux, 75 à 80% des infections à B. melitensis et environ 50% de
celles produites par B. abortus se produisent avec une hémoculture positive .
Les nouveaux systèmes d'hémoculture automatisés, du type Bactec 9200 ou similaire, se sont révélés extrêmement efficaces. Sa capacité de détection est probablement supérieure à la méthode classique de Castañeda et aux autres systèmes décrits, mais le plus important est la précocité de cette détection, qui se produit généralement entre 3 et 5 jours. En utilisant cette méthodologie, le microorganisme est récupéré au cours de la première semaine d'incubation dans plus de 95% des cas dans lesquels Brucella peut être isolé, ce qui garantit son isolement même dans les cas sans soupçon clinique de la maladie. La sous-culture aveugle systématique à 7 jours n'est pas nécessaire et doit être réservée aux cas de suspicion élevée de brucellose, en particulier s'il y a déjà eu une antibiothérapie.
L'isolement de Brucella dans d'autres échantillons est moins fréquent. Le microorganisme se développe bien dans les milieux habituels et, au bout de quelques jours, lorsque le fluide articulaire est cultivé, du pus d’abcès, du liquide céphalo-rachidien (LCR) ou d’autres échantillons de tissus, bien que la fréquence de récupération se situe généralement autour de 30%. Également dans ce type d'échantillons, le système Bactec 9200 augmente considérablement la rentabilité de la culture par rapport aux méthodes conventionnelles.
Au cours des dernières années, le groupe de Colmenero et al. a observé des résultats très satisfaisants avec l'utilisation d'une technique de réaction en chaîne à la polymérase (PCR) dans le sang périphérique de patients atteints de brucellose, pour le diagnostic de la phase initiale de la maladie et l'identification des rechutes (sensibilité 100%, spécificité 98,5%) . Cependant, ces résultats n'ont pas été confirmés par d'autres auteurs et l'interférence de certains éléments sanguins a été considérée comme un facteur limitant de la sensibilité du test. Récemment, Zerva et al. obtenu de bons résultats lors de l'exécution du test sur des échantillons de sérum (sensibilité 94%, spécificité 100%). Par conséquent, la PCR peut être très utile pour le suivi évolutif des patients présentant une évolution clinique compliquée, mais pour cela, il faudra que d'autres groupes corroborent leur efficacité et que la méthodologie la plus appropriée soit définie avec précision. L'application de la PCR à différents échantillons cliniques autres que le sang (fluide articulaire, LCR, pus pour abcès, etc.), dont les cultures sont souvent négatives dans les milieux habituels, semble hautement recommandée dans les laboratoires disposant de l'infrastructure nécessaire à sa réalisation.
Diagnostic sérologique Les
tests sérologiques revêtent une grande importance dans le diagnostic de la brucellose. La plupart d'entre eux détectent des anticorps anti-lipopolysaccharide (LPS) de la membrane externe. Sa principale limitation est son incapacité à se différencier avec une sensibilité et une spécificité suffisantes entre une infection active et une infection guérie, car les anticorps persistent généralement pendant une période prolongée après la guérison clinique.
Les tests classiques les plus largement utilisés, permettant de prendre en charge une grande majorité des patients atteints de brucellose, sont le test de séroagglutination de Wright et le test d'agglutination de Rose Bengal (réaction de Huddleson, Hudleson, Huddlesson, Hudlesson). détecter la présence d'anticorps de liaison et le test de Coombs pour quantifier les anticorps non de liaison. La négativité de ces trois tests exclut pratiquement le diagnostic de brucellose. L’évaluation adéquate de ses résultats nécessite l’utilisation d’un antigène de qualité et bien standardisé, car c’est sinon une cause fréquente de titres peu fiables et de confusions diagnostiques. Classiquement, un titre de 1 / 80-1 / 160 a été considéré comme une limite indicative de la maladie s'il est accompagné d'un tableau clinique évocateur ou compatible. Cependant, tout titre positif doit être soigneusement évalué à la lumière des données cliniques, avant d'être rejeté comme non significatif.
Le test Rose Bengal est un test d'agglutination rapide très efficace, initialement utilisé comme test de dépistage pour permettre une approche diagnostique en quelques minutes. Cependant, l’expérience pratique accumulée lui a conféré une importance qui dépasse celle d’un simple test de dépistage. Le milieu acide dans lequel le test est effectué favorise considérablement l'expression du composant liant des anticorps. Sa sensibilité et sa spécificité pour l'identification des anticorps agglutinants anti-Brucella sont très élevées, de sorte qu'elles sont exceptionnellement négatives dans la phase aiguë de l'infection et très rarement dans les phases évoluées ou chroniques de la maladie.
Le test de Coombs pour la détection d’anticorps non de liaison des types IgG et IgA s’est révélé extrêmement fiable dans la pratique clinique au fil des ans et fournit, en 48 heures, des informations complémentaires très utiles. La modification de la méthode introduite par Otero et al, la réalisation du test en plaque au lieu de tube, la simplifie remarquablement et permet de recommander son utilisation de la manière habituelle aux patients atteints de brucellose. Dans la grande majorité des cas, les titres obtenus sont supérieurs à ceux de l'agglutination, une ou deux dilutions dans les premières phases de la maladie, mais plusieurs fois plus lorsque le temps d'évolution est prolongé.
Récemment, un nouveau test d'immunocapture-agglutination appelé Brucellacapt a été incorporé dans notre pays pour la détection des anticorps totaux dirigés contre Brucella. Le test utilise des lamelles avec une série de puits contenant des immunoglobulines antihumaines. Plusieurs travaux d'auteurs espagnols ont montré une spécificité similaire au test de Coombs, mais avec une plus grande sensibilité. L’une des principales raisons de la sensibilité du test est probablement que sa réalisation a lieu à pH acide, ce qui favorise grandement l’agglutination des anticorps. Les titres ≥1 / 320 sont considérés comme significatifs. Cela résulte,
Depuis environ 15 ans, la méthode de dosage immunoenzymatique (ELISA) est utilisée pour la détermination d’immunoglobulines spécifiques du Brucella LPS, démontrant une sensibilité et une spécificité extraordinaires. Les études existantes sur les tests ELISA IgG, IgM et IgA et leur corrélation avec les tests sérologiques classiques nous ont permis de connaître en détail l'évolution des immunoglobulines spécifiques dans les différentes phases de la maladie et leur rôle différent dans les résultats des tests d'agglutination et de Coombs. La détermination des anticorps IgM a une très forte corrélation avec la séroagglutination, en particulier au cours des premiers mois d'évolution. Après ces premières, il y a une diminution habituelle des titres ELISA-IgM, indépendamment de l'évolution clinique du patient. Les immunoglobulines IgG et IgA ont également un composant de liaison, mais leur rôle relatif dans les tests d'agglutination est moins important que celui de l'IgM au cours des premiers mois de la maladie. Sa corrélation avec la séroagglutination augmente nettement avec le temps et devient très visible après les trois premiers mois; Le rôle de ces immunoglobulines dans les tests d'agglutination est d'autant plus important que la période évolutive considérée est longue. Les IgG et IgA ont un composant très notable en tant qu'anticorps non-liants, qui sont ceux détectés par le test de Coombs. Ainsi, le test ELISA IgA, et en particulier la détermination ELISA IgG, montre une forte corrélation avec le test de Coombs. Les informations détaillées et fiables fournies par les méthodes ELISA, ainsi que la possibilité d’être introduites à grande échelle sans grandes difficultés techniques et pour un coût acceptable, nous ont amené à penser que le test IgM-ELISA remplacerait le test d’agglutination et le test ELISA IgG. . au test de Coombs dans le diagnostic habituel de la brucellose. Cependant, au cours de ces années, l’utilisation généralisée et habituelle de ce test s’est accompagnée d’un manque de normalisation adéquate des systèmes commerciaux. En fait, les laboratoires qui utilisent cette méthode donnent souvent des résultats confus, difficiles à interpréter. Par conséquent, son utilisation généralisée n’est pas recommandée tant qu’une standardisation bien établie n’est pas établie,
afin de déterminer si les anticorps sont de type IgM ou IgG dans le test de séroagglutination et ont ainsi une information concernant l’évolution de la maladie, le test de séroagglutination a été utilisé classiquement après un traitement ultérieur de l'échantillon avec du 2-mercaptoéthanol. (2ME) ou ditrioteitol (DTT), qui détecte uniquement les anticorps IgG car ceux de la classe des IgM sont inactivés. Les informations fournies par ce test sont utiles, mais beaucoup moins précises que celles obtenues avec la méthode ELISA, car il a été démontré qu’elle peut également inactiver les IgA en plus des IgM. Récemment, un test colorimétrique très simple et rapide a été mis au point. Il s'agit du test par bandelette qui identifie l'IgM au moyen d'un ruban de nitrocellulose imprégné d'anticorps monoclonaux anti-IgM humaine.
Chez les patients souffrant d'une rechute de la maladie, on observe très bien une nouvelle augmentation des IgG et des IgA, mais pas des IgM, dans l'évolution des immunoglobulines, par la méthode ELISA. Parmi les tests classiques, ce tour est mieux détecté avec le test de Coombs qu'avec le test d'agglutination. Les données récemment fournies semblent indiquer que Brucellacapt, dont les titres semblent avoir des variations plus prononcées, pourrait mieux détecter ces oscillations liées à la rechute de la brucellose.L'interprétation
de la sérologie en relation avec l'évolution chronique de la maladie est un problème non résolu. La supposition classique des auteurs américains selon laquelle le test d'agglutination avec 2ME était un bon marqueur de l'évolution vers la chronicité n'est pas actuellement prise en charge, à la lumière des données précédemment commentées. En ce sens, il faut tenir compte du fait que la persistance sérologique est plus fréquente chez les patients qui ont commencé des titres très élevés au début de la maladie et chez ceux qui ont eu une focalisation de l'infection même s'ils ont suivi une évolution satisfaisante. D'un point de vue pratique, tout titre sérologique devrait être comparé avec les titres précédents s'ils étaient disponibles; une augmentation des anticorps IgG ou IgA, ou la persistance de ces titres chez des patients présentant une situation clinique compatible, devrait suggérer l'activité de l'infection. En ce sens, il convient de rappeler que la comparaison de deux titres sérologiques l'un par rapport à l'autre nécessite leur réalisation dans un couplet et qu'une variation n'est considérée comme intéressante que si elle est supérieure à une dilution.
Les tests déterminant les anticorps dirigés contre les protéines cytoplasmiques de Brucella (contre-immunoélectrophorèse et, plus récemment, avec la méthode ELISA) se sont également révélés très sensibles et spécifiques au diagnostic de la brucellose, bien que son utilisation ait été beaucoup moins répandue. Ces anticorps apparaissent plus tard que les anti-LPS et leur évolution est encore perturbée par l’évolution du traitement antibiotique. Par conséquent, il a été rapporté que ces anticorps pourraient être un marqueur d'activité plus sensible que les anti-LPS.
A notre avis, la brucellose à faible niveau de réponse sérologique et surtout si elle est de type IgG et IgA, sans IgM, pourrait correspondre à des formes de réactivation ou d’acquisition non récente, après une infection antérieure asymptomatique ou non remarquée; À cet égard, il convient de rappeler que, chez certains patients, le temps d'incubation de la maladie peut être de plusieurs mois.
TRAITEMENT
Le traitement de la brucellose n’a pas subi de variations importantes au cours des dernières années. Dans son emplacement intracellulaire, le microorganisme trouve un moyen d’éluder l’action antimicrobienne, de sorte qu’il n’a pas été nécessaire de développer des mécanismes de résistance aux antibiotiques utilisés depuis des décennies pour traiter la maladie. Le problème réside dans la difficulté d'atteindre l'éradication intracellulaire du microorganisme, de sorte qu'aucun antibiotique ne puisse l'atteindre, ce qui a conduit à la nécessité d'utiliser diverses combinaisons à effet synergique ou additif, administrées pendant plusieurs semaines, afin de réduire autant possible l'apparition de rechutes. Lorsque cela se produit, la bactérie conserve une sensibilité à l’antibiotique identique à celle de l’épisode initial, de sorte qu’un traitement antibiotique similaire peut être utilisé pour son traitement.
Les tétracyclines sont les antibiotiques les plus efficaces dans le traitement de la brucellose et devraient constituer la base de toute association thérapeutique. Les aminosides, malgré leur faible pénétration intracellulaire, montrent un effet synergique avec les tétracyclines. La combinaison de la doxycycline, à une dose de 100 mg / 12 h par voie orale pendant 6 semaines, et d’un aminoside par voie intramusculaire pendant 2 semaines est la plus active, considérée comme le traitement classique et le choix de la maladie, avec une environ 5%. Bien que l'aminoglycoside classiquement utilisé soit la streptomycine (1 g / jour, 750 mg / jour chez les patients âgés de plus de 50 ans), l'utilisation de la gentamicine dans la monodose à 4 mg / kg est actuellement recommandée, car il a une activité plus importante in vitro et une toxicité moindre , mais la période de 2 semaines doit être maintenue. La combinaison orale de doxycycline (100 mg / 12 h) et de rifampicine (15 mg / kg / jour, généralement 900 mg / jour le matin à jeun), à la fois pendant 45 jours, constitue la meilleure alternative au traitement classique. En raison de sa tolérance et de son confort, il est mieux accepté, mais il s'accompagne d'un pourcentage plus élevé de rechutes, de l'ordre de 15%, ce qui
est particulièrement important dans les formes compliquées de la maladie. Les fluoroquinolones, le cotrimoxazole et l'azithromycine ont donné des résultats médiocres dans les études expérimentales et dans le traitement de maladies humaines.
Certains auteurs ont utilisé les associations de doxycycline ou de rifampine avec des quinolones ou du cotrimoxazole, mais leurs résultats n’ont pas été suffisamment contrastés et ces directives doivent être considérées comme une alternative secondaire. Pour la brucellose de la femme enceinte, un schéma thérapeutique en monothérapie à la rifampine d'une durée de 8 semaines pourrait constituer une option raisonnable. La brucellose infantile chez les enfants de plus de 7 ans doit être traitée comme une brucellose adulte. Dans le cas de jeunes enfants, la rifampine ou le cotrimoxazole est recommandé pendant 4 à 6 semaines, ainsi que la gentamicine pendant 7 à 10 jours; La meilleure alternative à ce schéma thérapeutique est l'association orale de rifampine et de cotrimoxazole pendant 6 semaines.
La majorité des accidents de laboratoire consistant en des ponctions ne nécessitent pas l'administration préventive d'antibiotiques. Cependant, si l'accident implique la voie conjonctivale, l'utilisation de la doxycycline est recommandée. Bien que la durée recommandée soit sujette à controverse, une ligne directrice de 7 à 10 jours est probablement suffisante.
Le traitement de nombreuses formes localisées de brucellose ne nécessite aucune modification des recommandations générales mentionnées. Toutefois, en cas de spondylarthrite, d'arthrose ou d'orchiepidimite et de formes suppuratives de la maladie, accompagnées d'un taux d'échec thérapeutique plus élevé, il est recommandé de prolonger le traitement par la doxycycline pendant au moins 8 semaines; Le drainage chirurgical n'est généralement pas nécessaire chez beaucoup de ces patients. En cas d’endocardite, la triple association de la doxycycline, de la rifampine et des aminosides est recommandée pour optimiser l’activité bactéricide; La gentamicine doit être prolongée pendant 3 semaines et la doxycycline et la rifampicine pendant au moins 8 semaines. Les critères utilisés pour le remplacement valvulaire sont les mêmes que pour les autres endocardites infectieuses, bien que cela soit souvent nécessaire dans le cas de la brucellose. Le traitement de la neurobrucellose se heurte à la difficulté d’atteindre des taux élevés d’antibiotiques dans le LCR; L'ajout de rifampicine au traitement classique et la prolongation du traitement antibiotique en fonction de la réponse clinique sont recommandés.
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